SOBRE SURTOS DE DTA

SURTOS DTA
CID10: A00 - A09 Doenças infecciosas intestinais e A09 - Diarréia e gastrenterite de origem infecciosa presumível

Descrição

Considera-se surto de doença de transmissão alimentar (DTA) um incidente no qual 2 ou mais pessoas apresentam doença similar resultante da ingestão de líquidos ou alimento comum contaminado ou de alimentos de mesma procedência ou preparação/fabricação e também devido a um aumento não explicável e não esperado de doença similar em que a fonte provável é o alimento. Os surtos de doenças veiculadas por alimentos têm como principal quadro a doença diarreica aguda.

A doença diarreica aguda é uma síndrome causada por diversos agentes etiológicos como bactérias, toxinas bacterianas, vírus e parasitos, e se caracteriza por aumento do número de evacuações, fezes aquosas ou pouco consistentes, podendo ser acompanhada de náusea, vômito, febre e dor abdominal, e em alguns casos pode ter a presença de muco ou sangue. Geralmente é auto-limitada, com duração de 2 a 14 dias com quadros leves a formas graves com desidratação e distúrbios hidro-eletrolíticos.

A maioria das doenças diarréicas se resolve em 24 a 48 horas sem qualquer atenção médica. Como resultado, a maior parte das doenças relacionadas a alimento não são diagnosticadas e os surtos associados a alimento nem sempre são reconhecidos, representando um desafio aos profissionais de saúde pública em manter o conhecimento e os recursos para identificar e responder a esses surtos.

Agente etiológico

São vários os grupos de agentes causadores de surtos de doença diarreica:

- Bactérias - microrganismos geralmente encontrados no meio ambiente, freqüentemente em forma de esporos ou em vários reservatórios animais. As bactérias podem se multiplicar nos alimentos e causar infecções quando ingeridos. Os mais freqüentes são por Salmonella spp , Shiguella spp, E.coli e outras.

- Toxinas- toxinas naturais produzidas pelas bactérias S.aureus, Clostridium spp, B.cereus , E.coli, Vibrio spp , etc e agentes químicos, como metais pesados, agrotóxicos e outros.

- Vírus- como vírus da Hepatite A, Rotavírus e Norovírus,

- Parasitos – os parasitas se reproduzem em células hospedeiras e não se multiplicam no alimento, mas pode se desenvolver em forma de cisto, que são inertes e são resistentes no meio ambiente. O cisto quando ingerido através de água ou alimento contaminados, pode se multiplicar e causar doenças como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, etc. .

Reservatório

O reservatório é específico para cada agente etiológico. As principais bactérias como B.cereus, o reservatório é ambiente e alimentos, S.aureus, humanos e animais, campylobacter, aves, bovinos e ambiente, E.coli, humanos, Salmonella não tifóide, aves, mamíferos e reptéis, Shiguella sp, primatas, Y. enterocolítica, suínos, V.cholerae, ambiente; para vírus como astrovírus, calicivírus e adenovírus, provavelmente humanos, norwalk e rotavírus, humanos e para parasitos como Balatidium.coli, primatas, roedores e suínos, Cryptosporidium, humanos, bovinos e outros animais domésticos. E. histolytica, humanos e Giardia, humanos e animais

Modo de transmissão

Ingestão de água e/ou alimentos contaminados.

Modo de contaminação

A contaminação pode ocorrer em toda a cadeia alimentar, desde a produção primária ao consumo, que inclui o plantio, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento entre outros.

Pode ocorrer contaminação cruzada, onde patógenos naturalmente presentes em um alimento podem se transferir para outro através de utensílios ou aparelhos usados na preparação sem serem lavados e desinfetados entre um e outro. Muitos patógenos são transferidos de uma pessoa a outra por via fecal oral, por não lavagem das mãos após uso da toalete e também bactérias presentes em lesões de pele infectadas ou existentes naturalmente me membranas mucosas do nariz também podem contaminar os alimentos. E alimentos cozidos inadequadamente ou mantido em temperaturas inapropriadas, podem levar à multiplicação e produção de toxinas em alimentos. As toxinas bacterianas produzidas são termo estáveis e não são destruídas na cocção dos alimentos.

Período de incubação

É variável dependendo do agente etiológico, de horas a dias, podendo chegar a meses.

Nos agentes em que predominam sintomas de vias digestivas superiores, como náuseas e vômitos e período de incubação entre 1 e 8 horas, temos o S.aureus e B.cereus. Nos agentes em que predominam sintomas de vias digestivas baixas, como dores abdominais e diarréia, com período de incubação entre7 e 12 horas temos o B.cereus (cepa diarréica) e os com período de incubação entre 12 e 72 horas, temos a E.coli patogênica, Salmonella spp, Shiguella spp e Campylobacter spp e os com período de incubação maior que 72 horas, temos E. histolytica, Giardia , E.coli O157:H7e outros parasitas.

Período de transmissão

A transmissibilidade é específica para cada agente etiológico, alguns permanecendo poucos dias nas fezes dos doentes e outros por semanas ou mais.

Suscetibilidade e resistência

A suscetibilidade é geral, podendo ser aumentada em certos grupos, como crianças, idosos, imunodeprimidos e pessoas com acloridria gástrica. A imunidade das DTA costuma não ser duradoura.

Manifestações clínicas

Doença transmitida por alimentos é um termo genérico aplicado a uma síndrome que apresenta geralmente anorexia, vômitos e/ou diarréia, podendo ser acompanhada de febre e também podem ocorrer manifestações extra-intestinais em diversos órgãos e sistemas dependendo do agente etiológico.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico dos agentes etiológicos é feito por meio de testes laboratoriais com coleta de exames parasitológico de fezes, cultura de bactérias e pesquisa de vírus, embasado no quadro clínico e em critérios clínico-epidemiológicos. Análises de amostras de alimentos e água podem fornecer o diagnóstico (análises bromatológicas/ambientais).

O diagnóstico laboratorial é importante no caso de surtos para orientar as medidas de controle.
No caso de surto a equipe de vigilância epidemiológica deve orientar para que sejam coletadas amostras biológicas dos pacientes (em geral, de fezes) e sobras dos alimentos consumidos e/ou da água, para os testes laboratoriais.

Na interpretação dos resultados laboratoriais deve ser levado em conta os procedimentos de coleta, acondicionamento e transporte e, mesmo assim, com procedimentos adequados, o resultado pode ser negativo pela distribuição não uniforme do agente na amostra.

Caso não haja confirmação laboratorial, outros dados como sintomatologia devem ser avaliados, levando-se em consideração possíveis causas de não isolamento como uso de antibiótico, inativação do agente por conservação e/ou transporte inadequado da amostra ou não utilização de metodologia específica para o isolamento.

Critérios para confirmação do diagnóstico do laboratorial dos principais agentes envolvidos em
surtos:

B.cereus : isolamento em alimento suspeito (> 105 de células de B.cereus/g) ou vômito e fezes do doente

Clostridium perfringens: isolamento em fezes do doente (> 105 de colônias de C.perfringens/g) é presuntivo e em alimento que não tenha sido refrigerado, pois é inativado em baixas temperaturas (> 105 de células de C.perfringens/g) e também a detecção de toxinas nas fezes.

Salmonelose: isolamento de Salmonella spp e S. enteritidis em alimento suspeito (isolar e quantificar 101 a 105 ), fezes ou swab retal e também pode ser isolado em sangue ou urina se
houver sintomas septicêmicos

Shiguelose: isolamento de Shiguella spp em alimento suspeito, fezes ou swab retal

Gastroenterite Estafilolocócica: S.aureus em vômito e fezes e alimento suspeito (> 105 de células de S.aureus/g de material biológico e alimento) e detecção de enterotoxinas em alimento suspeito

Infecção Estreptocócica: Streptococcus ssp em material de orofaringe e alimento suspeito do mesmo tipos M e T de estreptococos A a G

Yersiniose: isolamento de Y. enterocolítica ou Y.pseudotuberculosis em alimento suspeito, vômito, fezes ou sangue ( título de aglutinação no sangue aumentado em 4 vezes entre a 1° amostra coletada no início dos sintomas e 2 a 4 semanas depois)

Campilobacteriose: isolamento de Campylobacter spp em alimento suspeito (> 106 de células/g de alimento, variável de acordo com a cepa) e nas fezes de quase todos doentes e título de aglutinação no sangue aumentado em 4 vezes entre a 1° amostra coletada no ínicio dos sintomas e 2 a 4 semanas depois

Infecção por Aeromonas: isolamento de Aeromonas ssp em alimento suspeito e fezes

Infecção por Plesiomonas shigelloides: isolamento de Plesiomonas shigelloides em alimento suspeito e fezes

Ascaridíase: pesquisa de ovos e vermes adultos em fezes e alimento suspeito

Amebíase: isolamento de trofozoitos ou cistos de E. histolytica em fezes, swab retal e biópsia de tecido para espécie invasora

Giardíase: isolamento de trofozoitos ou cistos de Giardia lamblia em fezes, trofozoitos no líquido duodenal ou de biópsia da mucosa intestinal

Criptosporidiose: oocistos em fezes, escarro e lavado broncoalveolar

Toxoplasmose: Toxoplasma gondii em biópsia de tecido ou líquidos corporais, liquor e sangue, isolamento do agente por cultura celular. O aumento de anticorpos IgM positivo expresso em títulos ou UI/ml define a doença infecção.

Teníase: pesquisa de ovos e anéis (proglotes) de Taenia saginata e T.solium em fezes e alimentos e larvas em carne bovina e suína

Cisticercose: pesquisa de anticorpos anticisticerco em sangue ou líquor.

Tratamento

A base do tratamento são as medidas de suporte como hidratação oral ou endovenosa quando há desidratação mais severa. A maioria dos casos é auto-limitada.

No atendimento à criança com DTA com diarréia e vômitos é importante avaliar o estado de hidratação, prevenção de complicações, presença de sangue nas fezes que pode ser indicativo de agentes invasivos como Shiguella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp e E.coli enteroinvasiva, que em crianças pode ter uma evolução grave. Nesse caso há presença de piócitos e leucócitos nas fezes e o uso de antimicrobianos deve ser considerada para os agentes mais prováveis, pois o resultado de cultura demoram pelo menos 2 dias.O tratamento quando indicado pode ser iniciado com sulfametoxazol/trimetropim e avaliar após 48 horas se não houver melhora substituir por ácido nalidíxico. Caso haja persistência do quadro disentérico pode se considerar tratamento de amebíase.

Para o atendimento do adulto com comprometimento do estado geral, febre persistente, sangue nas fezes, pode ser dado sulfametoxazol/trimetropim ou quinolonas (norfloxacin ou ciprofloxacin)

No caso de Staphylococcus spp, B.cereus e Clostridium perfringens não se indica uso de antimicrobianos.

Não devem ser ministrados agentes antiperistálticos e antieméticos e antipiréticos devem ser evitados principalmente em crianças, que pode levar a depressão do sistema nervoso central, dificultando a ingestão devido à prostação e sonolência.

No caso de intoxicações tipo paralítica pode haver necessidade de assistência ventilatória.

Anti-histamínicos podem ser usados em intoxicações por peixes.

No caso de toxinas, o tratamento também é de suporte, mas dependendo do caso e dos sintomas, ou de toxinas ingeridas, drogas específicas podem ser usadas como medidas de remoção das toxinas não absorvidas, como catárticos e enemas.

Ações de vigilância epidemiológica

A Vigilância das DTA preconiza a notificação e investigação de surtos. A notificação deve ocorrer sempre que houver evidência de fonte comum de alimento que possa ter gerado o surto. A investigação inicia-se pela identificação dos comensais (doentes e não doentes), definindo o caso, período de incubação para elaboração de hipóteses do agente etiológico e alimento suspeito. A consolidação e análise dos dados permitem avaliar o risco ao quais os comensais foram expostos e os alimentos incriminados e pontos críticos não controlados que possibilitaram a ocorrência de surto. As medidas de prevenção e controle devem ser tomadas paralelamente à investigação e a situação encontrada.

Investigação do surto de DTA

A investigação epidemiológica tem como objetivo coletar informações necessárias ao controle do surto, diagnosticar a doença e identificar os agentes etiológicos, identificar a população de risco, fatores associados, provável fonte de contaminação e propor medidas de prevenção e controle, divulgar resultados da investigação epidemiológica das áreas envolvidas e da comunidade e evitar que surjam novos surtos.

Situação Epidemiológica no Estado - Incidência e Série Histórica (10 anos):
O perfil epidemiológico das doenças transmitidas no Brasil ainda é pouco conhecido. No estado de São Paulo nos últimos 10 anos de 2001 a 2011, tivemos 4.117 notificações de surtos, assim distribuídos: 392 surtos no ano de 2001, 302 em 2002, 235 em 2003, 226 em 2004, 260 em 2005, 344 em 2006, 325 em 2007, 374 em 2008, 594 em 2009, 865 em 2010 e 640 em 2011 (figura 1)
Dos surtos com agente etiológico isolado (1.151), 55,5% (685) foram de etiologia viral e 37,4% (461) por bactérias (figura 2), o que pode ser devido ao maior direcionamento para laboratório de surtos de hepatite devido à sintomatologia mais específica e rotavírus e norovírus em ambientes fechados como creche e faixas etárias mais jovens.

Dos surtos por bactérias (figura 3), 34% foram por Salmonella e 23% por Stafilococos, E.coli 9%, Shiguella 8,5% e B.cereus 5,6%; dos surtos por vírus, 44% foram de hepatite A, 30% por rotavírus e 24% por norovírus e os surtos por parasitas representaram 5,7% do total de surtos, sendo 16% por Giardia e 66% de casos isolados de Diphyllobothrium latum.

Os surtos por Salmonella representaram 34% (158) sendo que em quase a metade (74) conseguiu-se fazer a tipagem para Salmonella Enteritidis e alguns surtos por Salmonella typhi.

Os surtos por norovírus começaram a ser detectados em 2006 com um único isolamento do agente, e a partir de 2008, o número de surtos por esse agente, aumentaram extraordinariamente, refletindo a introdução de técnica laboratorial na rotina para sua identificação e maior sensibilidade do sistema pela implantação da vigilância do patógeno.

Os casos de Diphyllobothrium latum começaram a ser detectados em 2004 e 2005 por meio da vigilância ativa com base em laboratório que permitiu identificar a fonte comum entre esses casos aparentemente isolados.

Os casos de óbitos apesar de sua baixa frequência, 37 em 4117 surtos, são dramáticos por ocorrerem devido a alimentos em que não se espera essa ocorrência, e estão relacionados à gravidade do agente e das condições físicas do paciente.

No ano de 2001 ocorreram cinco óbitos (dois por intoxicação exógena, um por hepatite e um por agente etiológico desconhecido em instituição de deficientes mentais). Em 2002 foram dois óbitos (não se identificou o agente, mas no alimento foram encontrados por coliformes fecais); em 2003 não houve óbitos; em 2004, um óbito por febre tifóide; em 2005, sete óbitos (um por rotavírus, um por botulismo,três por arsênico, dois de causa desconhecida); em 2006, foram registrados sete óbitos (três por salmonella, sendo um por S. Enteritidis, um por E. coliO128, e três de causa desconhecida), em 2007, seis óbitos (dois por botulismo, um por hepatite A, dois por Salmonella, sendo um por S. Enteritidis e um por rotavírus); em 2008, foram cinco óbitos (um por S. Enteritidis, um por hepatite A, um por Shiguella, um por Botulismo e um por Áscaris); em 2009, dois por Botulismo; em 2010, dois óbitos (um por S. Enteritidis e um de agente etiológico desconhecido) e em 2011 não houve registro de óbitos.

Os surtos segundo a faixa etária tiveram maior número de pacientes acometidos nesses 10 anos analisados, a faixa etária de 20 a 49 anos com 23.348 casos, seguidos de 5 a 19 anos e da faixa de 1 a 4 anos com 19.523 e 18.828 casos respectivamente e os extremos, menores de 1 ano com 4.454 casos e maiores de 50 anos com 5.844 e surtos com idade ignorada tiveram 33.317 casos (Figura 4).

Quanto ao local de ocorrência dos surtos (Figura 5), a maioria ocorreu em residência, com 1365 surtos, seguido por creche e escola com 756 surtos e em restaurantes com 537 surtos; surtos com dispersos pelo município foram 239 e localizados em bairro, 93; em hospital ou unidade de saúde, 91 surtos e em eventos 112; em 216 surtos não havia referência quanto o local de ocorrência.

Os surtos de doença transmitida por alimentos são causados por inúmeros agentes etiológicos com grande variedade de manifestações clínicas, e em geral, faz-se a suspeita de um surto frente à ocorrência de uma elevação de casos em determinado tempo e lugar, o que requer notificação e investigação para sua confirmação.

São 10 os principais passos para a investigação, os quais se encontram detalhados no manual especifico da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (Manual de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos: Investigação de Surtos – Normas e Instruções - disponível no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Documentos Técnicos e Manuais).

Para a investigação recorre-se a duas categorias de definição de caso: 1) definição dos casos individualmente envolvidos em surtos, e 2) definição de surto, para fins de confirmação ou descarte, a saber:

Caso suspeito: define-se como caso suspeito o indivíduo envolvido em um determinado episódio de aumento de casos aparentemente semelhantes, e na suspeita de alimento ser o causador, que apresente os sintomas clínicos principais da doença em investigação.

Caso confirmado por critério laboratorial: o indivíduo com clínica compatível à investigada e com confirmação laboratorial para o agente causador.

Caso confirmado por critério clínico-epidemiológico:- o indivíduo com clínica compatível à investigada com causa comum à do caso confirmado laboratorialmente.

Surto de DTA confirmado: evento no qual ocorreram duas ou mais pessoas adoeceram com quadro clínico semelhante devido à ingestão de um alimento comum, sendo que a confirmação etiológica do surto se faz pelo encontro do agente nas fezes de pelo menos dois casos ou na sobra dos alimentos consumidos.

A notificação ocorre sempre que há evidência epidemiológica de fonte comum de água ou alimento que originou o surto em que 2 ou mais pessoas apresentem doença similar ou um caso não usual ou caso grave do ponto de vista clínico ou epidemiológico.

A investigação inicia-se com a identificação dos comensais (doentes e não doentes), definindo o caso, logo no início da investigação, considerando-se o tempo e o lugar de ocorrência, e pessoas envolvidas, com a caracterização do quadro clínico, início de sintomas, duração, período de incubação, entre outros, bem como, os fatores de risco, tais como os diferentes alimentos ingeridos pelos comensais doentes e não doentes envolvidos no episódio.

Confirmar ou descartar os casos permitirá identificar exatamente os doentes relacionados ao surto, avaliar a taxa de ataque/incidência, conhecer os alimentos implicados, os agentes etiológicos causadores do surto e desencadear as medidas de controle e prevenção de novos.

A coleta de amostras deve ser feita o mais precocemente possível, na ocasião do atendimento médico e do inquérito epidemiológico, obedecendo aos procedimentos adequados, preferencialmente antes da instituição de tratamento específico. Em algumas situações, a coleta amostra de manipuladores e de outros envolvidos na manipulação/produção dos insumos pode ser de importância para a elucidação do surto.

Coleta, conservação e transporte

Vírus: coletar fezes in natura de10 doentes e manipuladores até 5 dias após o início dos sintomas, refrigerar de 4-8°C até 24 horas e para o transporte as amostras devem ser levadas em recipiente térmico ou em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores para Rotavírus e Norovírus; para Adenovírus, fazer solicitação especificada no pedido.

Bactérias: coletar fezes in natura no gelox ou swab fecal diretamente de fezes frescas, transportadas no Cary Blair ou swab retal de10 doentes ou 10-20% dos casos quando maior de 10. No caso de suspeita de C.perfringens e b.cereus enviar fezes in natura. Para manipulador pode se coletar após identificação do agente, especialmente recomendado n o caso de febre tifóide. Coletar no início dos sintomas até 3° dia, no período de diarréia ativa, refrigerar fezes in natura até no máximo 5 horas e no Cary Blair, manter em temperatura ambiente, livre da exposição do sol ou na geladeira à 4°C até 72 horas, especialmente se a temperatura ambiente for maior que 25°C. E para o transporte as amostras devem ser levadas em recipiente térmico ou em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores. Para surtos de DTA é realizada coprocultura completa (Salmonella, Shiguella, E.coli patogênicas, Campylobacter) e para Yersinia enterocolítica e C.perfringens fazer solicitação especificada no pedido.

Parasitas: coletar fezes frescas (in natura sem conservantes) ou refrigerar à 4°C por até 48 horas de até 20 doentes , acima disso 10-20% dos casos e de familiares e manipuladores de alimentos no caso de creche a qualquer momento após início da diarréia, preferencialmente até 15 dias, para o transporte as amostras devem ser levadas em recipiente térmico ou em sacolas fechas com gelo ou pacotes refrigeradores para protozoários ( G.lamblia, E.Histolytica,I,belli, Cryptosporidium sp) e helmintos.

Medidas de prevenção e controle

Tem finalidade de interromper a propagação do surto existente e prevenir a ocorrência de outros. Em muitos surtos é necessária a ação da vigilância sanitária e outros órgãos envolvidos da fiscalização da qualidade e inocuidade dos produtos, os quais deverão tomar medidas para evitar que alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribuídos e comercializados. Orientações educativas, tanto para a população em geral, quanto para os indivíduos envolvidos nos processos de manipulação, produção, acondicionamento, armazenamento e/ou conservação do alimento, são de extrema importância para se melhorar as práticas de preparação/produção/fabricação de alimentar e outros cuidados que previnam a ocorrência de surtos e casos de DTA.